为了进一步的加强医保稽查监管工作，我们以信息化建设为重点，不断的创新工作方法，提高医保智能监管的效能作用，有力的推动了稽查工作的健康发展，有效的控制了医保基金的流失。现就稽查方法以及1月-8月工作情况汇总如下：

一、工作方法

（一）重点做法

目前，我市医保稽查监管主要是通过日常稽查和医保智能审核系统来实现，同时，做到“五个提高”：

    一是加强与“两定”机构的沟通和联系，提高管理水平；  

    二是加强对医保审核人员业务知识和操作流程培训学习，提高业务经办能力；

三是通过医保智能审核系统对违规医疗费用较多的“两定”机构进行重点稽查，加强对医疗费用支出额较大的参保人员的稽核，提高稽查审核工作的力度；

四是通过采取定期和不定期巡查、现场抽查，提高对违规医疗行为的防御能力；

五是完善违规行为举报措施，提高社会力量的监督作用。

   （二）创新做法

今年7月开始，医保稽查人员通过日常稽查，创新工作方法，针对市内的大型医疗机构开展局领导带队夜间稽查、超目录限定范围使用药物的专项检查等工作，有效的查处了一部分违规医疗行为。

1、局领导带队夜间稽查：以局领导为组长，稽查二科所有工作人员为组员，采取“不定时、不定点、随机抽查”的模式，在每周随机安排一个晚上对一家医院的某一个科室或几个科室开展重点稽查。

2、超目录限定范围使用药物专项检查：对市一医院等大型医院不合理使用抗生素等现象予以重点检查，通过抽查病历，结合医保“三大目录”、《抗菌药物临床应用的基本原则》等，对超目录限定范围使用抗生素的现象予以了查处。

二、工作成效

   （一）日常稽查扣款

    通过稽查三个科室所有稽查人员的配合、努力以及对工作完全负责任的态度，今年截止到目前为止，稽查共发现我市有15家定点医院、10家定点药店、3家村社卫生室、1家门诊存在不同程度的违规医疗行为，经报局领导审批后，根据医保相关文件规定对以上19家医药机构共处以了216810.66元的扣款。具体情况如下：

同时，通过实地调查取证，取消有第三方的意外伤害住院38 例，涉及医疗费用 276221.56元。

   （二）智能审核系统扣款

    医保智能审核系统通过系统筛选、审核人员初审、“两定”机构负责人反馈、审核人员终审、局领导审批这一流程，对各“两定”机构的违规医疗行为实现了全方位信息化的监管，有力的控制了医保基金的流失，保障了医保基金合理的使用。截止到目前为止，稽查审核各科室通过智能审核系统对我市158家医药机构的违规医疗行为进行信息化的监管，共扣除违规费用163417.4元。具体如下：

    三、下阶段工作计划    

    为了更全面的做好稽查监管工作，下阶段我们将逐渐完善现有的工作方法，不断创新工作方式，做好医保稽查监管工作。

1、在全市所有定点医疗机构、慢性病定点药店安装“智慧助诊”软件，完善智能监控体系中的“事前提醒”，有效地遏止违规医疗行为的发生。

2、对今年新审批开通医保业务的医药机构进行一次排查，对未安装智能审核系统的督促其安装该系统，并指导其在网新工程师学习操作流程。

3、继续落实局领导带队夜间稽查，将该方法应用到日常稽查中，由局领导带队不定期的对其他医疗机构或定点药店开展日常稽查。

在查处违规行为的同时，医保稽查工作维护了参保人员的切身利益，保障了医保基金的合理使用，为了保障我市医保基金的安全运行和可持续发展，医保稽查所有工作人员将进一步理清思路、创新举措、加强学习、认真落实，争取取得新的、更大的成绩。